Anti-reflux surgery માં કંઈ કાઢવામાં આવતું નથી. પેટને નીચે લાવી, diaphragm નું કાણું ટાંકાથી સાંકડું કરી, પેટના ઉપરના ભાગથી wrap બનાવીને valve ફરી ઊભી કરાય છે.
અન્નનળી અને પેટ જ્યાં મળે છે ત્યાંની valve
ની રચના ફરી ઊભી કરવામાં આવે છે, અને એ ચાર નક્કી કરેલા તબક્કામાં થાય છે.
Sac આખો કાઢવામાં આવે છે. Hernia નો sac એ જ dissection નો રસ્તો છે —
અન્નનળી પર નહીં પણ sac પર રહીને કામ કરવાથી બન્ને vagus nerve સલામત રહે છે, અને એ જ nerve નક્કી કરે
છે કે operation પછી પેટ બરાબર ખાલી થાય કે નહીં. Sac ને નીચે ધકેલી દેવો પણ કાઢવો નહીં, એ પછીથી
hernia પાછો આવવાનું કારણ બને છે.
અન્નનળીને એટલી છૂટી કરાય છે કે ખેંચાણ વગર પૂરતો ભાગ diaphragm ની નીચે રહે. આ
mobilisation છે, જરૂર પડે તો છાતીમાં ઊંચે સુધી લઈ જવાય છે, અને લંબાઈ એનાથી મળે છે. પેટને નીચે ખેંચીને
ટાંકા મારી દેવાથી નહીં. પૂરી mobilisation પછી પણ નીચે પૂરતી અન્નનળી ન રહે, તો લંબાઈ વધારવાનું પગલું
(Collis gastroplasty) ઉમેરાય છે — ઓછું જરૂરી પડે છે, અગાઉથી નક્કી કરીને થાય છે, અને એ કરીએ
તો પછી acid ઘટાડવાની દવા ચાલુ રાખવી પડે છે. એટલે એ વાત operation પહેલાં થાય છે, પછી નહીં.
Crura બંધ કરાય છે, અને mesh નો નિર્ણય અહીં જ થાય છે. Diaphragm ના સ્નાયુના બે
થાંભલા અન્નનળીની પાછળ non-absorbable ટાંકાથી પાસે લાવવામાં આવે છે, અને માપ એવું રખાય કે કાણું
ચુસ્ત રહે પણ સાંકડું ન થાય — hiatus વધારે સાંકડું કરી નાખીએ તો કાયમી ગળવાની તકલીફ ઊભી થાય,
અને એ આપણી પોતાની ઊભી કરેલી તકલીફ છે. Mesh દરેક કેસમાં નહીં, પસંદ કરીને વપરાય છે.
કાણું મોટું હોય કે થાંભલા પાતળા હોય અને ટાંકા પકડે નહીં, ત્યાં mesh મદદ કરે છે; થાંભલા મજબૂત હોય
ત્યાં ટાંકા અને mesh ની સરખામણી કરનારા trial માં લાંબા ગાળે કોઈ ફાયદો દેખાયો નથી. Mesh વપરાય ત્યારે
absorbable biosynthetic mesh, અન્નનળીની પાછળ — અને અન્નનળીને અડીને કાયમી synthetic mesh
નહીં: કડક mesh અન્નનળીને અડીને રહે તો વર્ષો પછી પણ એમાં કાણું પાડી શકે છે, અને એ તકલીફ
જે recurrence ટાળવા mesh મૂક્યું હતું એના કરતાં ઘણી મોટી છે. Pledgets — ટાંકા નીચે નાના
ટેકા — પાતળા crura માટે વચલો સારો રસ્તો છે. બધું કરવા છતાં ખેંચાણ રહે તો diaphragm માં
relaxing incision મૂકાય છે, જે અન્નનળીને નહીં પણ diaphragm ને લંબાવે છે.
પછી wrap. પેટના ઉપરના ભાગને અન્નનળીની આસપાસ વીંટાળીને valve ફરી બનાવાય છે.
Wrap ના બે મુખ્ય પ્રકાર છે. Partial wrap (Toupet, 270°) પાછળથી મોટા ભાગની આસપાસ વીંટાય છે. લાંબા
ગાળે reflux એ પૂરા wrap જેટલું જ કાબૂમાં રાખે છે, પણ ગળવાની તકલીફ, પેટ ફૂલવું અને ઓડકાર ન આવવો
— જે દર્દીઓને સૌથી ભારે પડે છે — એ ઘણું ઓછું થાય છે. પૂરો wrap (Nissen, 360°) ત્યારે
પસંદ થાય છે જ્યારે અન્નનળીના સ્નાયુ બરાબર કામ કરતા હોય, reflux તીવ્ર અને મુખ્ય તકલીફ હોય, અને તમે
એ trade સ્વીકારો. સ્નાયુ નબળા હોય ત્યાં partial wrap પસંદગી નથી, જરૂરિયાત છે — નબળી અન્નનળી
પર પૂરો wrap ભારે ગળવાની તકલીફ કરે છે. એટલે wrap નક્કી કરતાં પહેલાં manometry થાય
છે, પછી નહીં.
