Anti-reflux surgery में कुछ निकाला नहीं जाता। पेट को नीचे लाकर, diaphragm का छिद्र टाँकों से छोटा करके, पेट के ऊपरी हिस्से से wrap बनाकर valve फिर बनाई जाती है।
जहाँ भोजन नली और पेट मिलते हैं, वहाँ की valve की
बनावट फिर से खड़ी की जाती है, और यह चार तय चरणों में होता है।
Sac पूरा निकाला जाता है। Hernia का sac ही dissection का रास्ता है — भोजन
नली पर नहीं, sac पर रहकर काम करने से दोनों vagus nerve बचे रहते हैं, और वही nerve तय करते हैं कि
operation के बाद पेट ठीक से ख़ाली होगा या नहीं। Sac को नीचे धकेल देना पर निकालना नहीं — यही
आगे hernia लौट आने की वजह बनता है।
भोजन नली को इतना मुक्त किया जाता है कि खिंचाव के बिना पर्याप्त हिस्सा diaphragm के नीचे
रहे। यह mobilisation है, ज़रूरत हो तो छाती में ऊपर तक ले जाया जाता है, और लंबाई इसी से
मिलती है — पेट को नीचे खींचकर टाँके लगाने से नहीं। पूरी mobilisation के बाद भी नीचे पर्याप्त
भोजन नली न बचे, तो लंबाई बढ़ाने का क़दम (Collis gastroplasty) जोड़ा जाता है — कम ही ज़रूरत
पड़ती है, पहले से तय करके किया जाता है, और उसके बाद acid घटाने की दवा चालू रखनी पड़ती है। इसीलिए यह
बात operation से पहले होती है, बाद में नहीं।
Crura बंद किए जाते हैं, और mesh का फ़ैसला यहीं होता है। Diaphragm की मांसपेशी के
दो स्तंभ भोजन नली के पीछे non-absorbable टाँकों से पास लाए जाते हैं, और नाप ऐसा रखा जाता है कि छिद्र
कसा रहे पर तंग न हो — hiatus को ज़्यादा तंग कर दें तो स्थायी निगलने की तकलीफ़ खड़ी हो जाती है,
और वह हमारी ही बनाई तकलीफ़ होती है। Mesh हर case में नहीं, चुनकर लगाया जाता है।
छिद्र बड़ा हो या स्तंभ पतले हों और टाँके पकड़ न रहे हों, वहाँ mesh मदद करता है; स्तंभ मज़बूत हों
वहाँ टाँकों और mesh की तुलना करने वाले trial में लंबे समय में कोई फ़ायदा नहीं दिखा। Mesh लगे तो
absorbable biosynthetic mesh, भोजन नली के पीछे — और भोजन नली से सटा हुआ स्थायी synthetic mesh
नहीं: कड़ा mesh भोजन नली से सटा रहे तो वर्षों बाद भी उसमें छेद कर सकता है, और वह तकलीफ़
उस recurrence से कहीं बड़ी है जिसे रोकने के लिए mesh लगाया गया था। Pledgets — टाँकों के नीचे
छोटे सहारे — पतले crura के लिए बीच का ठीक रास्ता हैं। सब करने पर भी खिंचाव रहे तो diaphragm
में relaxing incision लगाई जाती है, जो भोजन नली को नहीं, diaphragm को लंबा करती है।
फिर wrap। पेट के ऊपरी हिस्से को भोजन नली के चारों ओर लपेटकर valve फिर बनाई जाती
है। Wrap के दो मुख्य प्रकार हैं। Partial wrap (Toupet, 270°) पीछे से ज़्यादातर हिस्से के चारों ओर लपेटा जाता है।
लंबे समय में यह reflux को पूरे wrap जितना ही काबू में रखता है, पर निगलने की तकलीफ़, पेट फूलना और
डकार न आना — जो मरीज़ों को सबसे भारी पड़ता है — बहुत कम होता है। पूरा wrap (Nissen,
360°) तब चुना जाता है जब भोजन नली की मांसपेशी सामान्य रूप से काम कर रही हो, reflux तेज़ और मुख्य
तकलीफ़ हो, और आपने वह trade स्वीकार किया हो। मांसपेशी कमज़ोर हो वहाँ partial wrap विकल्प नहीं,
ज़रूरत है — कमज़ोर भोजन नली पर पूरा wrap गंभीर निगलने की तकलीफ़ पैदा करता है। इसीलिए
wrap तय करने से पहले manometry होती है, बाद में नहीं।
